|
Крістін Падескі, проф. Центр когнітивної терапії, Хантінгтон Біч, Каліфорнія Доповідь на Європейському конгресі поведінкової та когнітивної терапії, Лондон, 1993 Чому ви вирішили прийти та послухати цю розмову? Що я збираюсь сказати? Що ви вже знаєте про Сократівське випитування? Вам не здається, що це помилка - задавати питання, не маючи на увазі ніякої мети? Все це - питання. Чи ці всі питання однаково корисні? Я так не думаю. Коли я вперше почала використовувати когнітивну терапію 15 років назад, я вважала процес Сократівського опитування найбільш інтригуючою частиною терапії. Я до цих пір так вважаю. Сьогодні ви почуєте найкращі питання, які мені задавали про Сократівське опитування та про шляхи, якими я слідувала, щоб на них відповісти.  Я буду стверджувати, що деякі питання кращі, ніж інші; що можливо розробити інструкцію для того, щоб допомогти терапевтам та пацієнтам навчитися використовувати Сократівські питання більш ефективно. І, що важливо, ми відповімо на питання – «чи первинна ціль Сократівського опитування змінити свідомість (уявлення), чи керувати відкриттям?» Взагалі я почала думати про цю розмову у 1986 році. До того часу, я вже досягла стільки майстерності в якості когнітивного терапевта, що інші терапевти почали мене питати “Звідки ви знаєте, які питання задавати?”. Так чи інакше, відповідь про те, що питання просто інтуїтивно з'являлися в моїй голові - не виглядала відповіддю, яка б їх цілком задовільнила. Та все ж для мене і, я підозрюю, для багатьох інших кваліфікованих терапевтів, було важко чітко сформулювати - звідки я знала які питання задавати.. Це питання “Звідки ти знаєш які питання ставити?”, яке мені задали 7 років назад, керувало моїм власним процесом пізнання як терапевта і викладача когнітивної терапії більше, ніж всі інші. Слід віддати данину поваги силі своєчасно поставленого питання, яке стимулювало мене цією простою зацікавленістю до того, щоб залучатися до численних спостережень себе та інших терапевтів протягом 7 років у пошуку відповіді, яка б могла задовільнити. Звичайно, терапевти, які вивчали когнітивну терапію зі мною, продовжували ставити це питання. Деякий час я відповідала на зацікавленість своїх студентів надаючи їм список питань, які можна задавати під час терапії. Потім ми обґрунтували в наших навчальних програмах - чому одне питання краще задавати першим, а інше пізніше, та чому деякі питання взагалі не треба задавати. Цей спільний процес між нами призвів до розвитку списку хороших Сократівських питань, які носили загальний характер та загалом підштовхували пацієнта до відкриття корисної інформації. Типовий список хороших Сократівськіх питань включав такі: - Ви коли-небудь були у подібних обставинах раніше? - Що ви робили? Як так вийшло? - Що ви знаєте зараз, чого ви не знали тоді? - Що б ви порадили своєму другу, якби він розповів вам щось подібне? Стратегія складання списку хороших питань була корисною. Я виявила, що це було не тільки |
|
корисно для терапевтів, які вивчали когнітивну
терапію. Я почала давати ці питання пацієнтам та на письмових записах їх
автоматичних думок виявила, що ці самі питання допомагали їм генерувати
альтернативні відповіді. Отже, я стала більш обізнаною про ті питання, які я
схильна ставити знову і знову, тому я могла поділитися цим знанням з іншими
терапевтами та пацієнтами.
Але питання, задане мені у 1986, продовжувало крутитися в моїй голові. «Звідки я знаю які питання задавати?» Хоча початківців студентів когнітивної терапії цілком влаштовував мій список хороших питань, більш розвинуті терапевти були досить обізнані у тому, що цих загальних питань було недостатньо. Я не просто задавала ці питання знову і знову. Я ставила сотні інших питань кожному пацієнту. Звідки бралися ті питання? Та чи були якісь шаблони питань, які я задавала, коли я проводила терапію добре? Згодом, дивлячись на себе та на інших досвідчених когнітивних терапевтів на відеоплівці, з приблизно 100.000 терапевтичних питань , я виявила деякі закономірності в моїх власних питаннях. Я думаю, що ці прості шаблони можуть служити початком до більш чіткого пояснення стосовно того, що включає в себе хороше Сократівське опитування у контексті когнітивної терапії. Тому, сьогодні я запропоную інструкцію для терапевтів, які бажають покращити свої навички Сократівського опитування. Але перш ніж зробити це ,я хочу зробити невеликий відступ для того, щоб обговорити мету Сократівського опитування. Я почала думати про це у 1990 році, коли один терапевт написав мені після великого семінару та попросив письмові посилання на Сократівське опитування. Зокрема, він хотів деякий письмовий опис того, як Сократівське опитування було визначено у когнітивній терапії, та деякі приклади та інструкції застосування. Для того, щоб відповісти на його лист, я швидко повернулася до своєї бібліотеки книг з когнітивної терапії, щоб знайти деякі посилання на Сократівське опитування. Я почала з когнітивної терапії депресії і продивилася книги, які були випущені до 1990 року. На мій подив, там майже нічого не було написано про Сократівське опитування. Були сотні посилань на цей процес опитування - як наріжний камінь когнітивної терапії, але мало було сказано щодо опису та визначення процесу. Інші автори, в тому числі, Тім Бек, Мелані Феннел та Гері Емері, також запропонували список “хороших питань”, які ми теж розробили, але ніхто не описав сам процес у найдрібніших деталях. По суті, дві статті, написані Оверхолсером, та опубліковані 1993 року у весняному виданні “Психотерапії”, були першими роботами, в яких я прочитала конкретно про Сократівський метод. Але повернемося до 1990 року. Далі, я звернулася до клінічних епізодів (уривків) з цих книг. Я подумала «Ну, я вишлю йому епізоди з кількох різних книжок і принаймні процес буде добре проілюстровано». На жаль, я виявила - що багато з опублікованих епізодів не були схожі на такі, що можуть проілюструвати те, що я вважала хорошим Сократівським опитуванням. Очевидно, в мене було деяке уявлення про ціль та процес Сократівського опитування, які були порушені в цих уривках. Раптом мені захотілося визначити стандарти, які б могли бути використані для того, щоб визначати Сократівське опитування - як хороше, чи ні. Крім того, вперше я усвідомила, що не всі когнітивні терапевти були у згоді стосовно того, що являє собою хороше опитування. |
|
Коли я читала терапевтичні епізоди у різних текстах
з когнітивної терапії, я помітила, що вони значно різнилися залежно від стилю
терапевта. В деяких прикладах, терапевт,
здавалося, точно знав куди вона, чи він
веде. У цих прикладах терапевт задавав ряд фактичних питань «раз-два-три», а потім
говорив пацієнтові (майже тріумфально): «Ну, то як
ви могли думати так-то і так-то?» Пацієнт в таких
епізодах незмінно відповідав “ О, я тпер бачу, що
ви маєте на увазі”.
В цих клінічних прикладах пацієнт звітував про зміну у свідомості (настрої), але я розчаровувалася у терапевтичному процесі. Можливо, моє розчарування було підживлено моїм клінічним досвідом, в якому декілька пацієнтів відчули тривалу зміну, бо терапевт показав їм, що їхній процес мислення є нелогічним. Проте, є багато клінічних епізодів в літературі, які свідчать, що когнітивна терапія складається в основному з психотерапевта і пацієнта, які виявляють логічні недоліки у процесі мислення пацієнта: «Раз-два-три-ага!» Теоретично, я не можу прийняти того, що метою Сократівського опитування є зміна переконань пацієнта. Чому ні? Чи не зміна переконань є однією з основних цілей когнітивної терапії. Так і ні.. Дозвольте мені навести два моїх власних клінічних епізоди, які ілюструють різницю між зміною свідомості (уявлень) та керованим відкриттям. У цих епізодах, пацієнт Стюарт (S), хворий на депресію, вважає, що він невдаха в усіх відношеннях. Я буду терапевтом в обох прикладах. Епізод Стюарта: (S) - Я повний невдаха у всьому. (T) - Ви виглядаєте пригніченим, коли це кажете. Ви почуваєте себе пригніченим? - Так, я поганий. - Ви кажете, що ви не хороший. Це правда, що ви взагалі не зробили нічого хорошого ? - Нічого істотного. - Як щодо ваших дітей на цьому тижні-ви взагалі піклувалися про них? - Звичайно, я допомагав своїй дружині вкладати їх спати та брав їх на футбольні тренування. - Ви думаєте це було важливо для них? - Я припускаю що так. - А чи робили ви щось на цьому тижні для того, щоб ваша дружина почувалася щасливою? - Їй подобалось те, що я вчасно повертався додому з роботи. - Чи зміг би "повний невдаха" відповідати на прохання дружини таким успішним способом? - Я вважаю, ні. - То чи дійсно правильно буде казати, що ви повний невдаха у всьому? - Я думаю ні. - Як ви почуваєте себе зараз? - Здається, краще.. У цьому прикладі я намагаюся показати відносно хороший приклад опитування для зміни |
|
настрою пацієнта. Це не погана терапія. Терапевт
включається у раціональну лінію опитування і це, здається, в деякій
мірі допомагає пацієнтові.
Втім, я вважаю, що ми можемо робити краще. І я думаю багато терапевтів проводили б терапію краще, якби ми мали кращі характеристики процесу Сократівського опитування. Порівняйте перший приклад з наступним прикладом Сократівського опитування, ціль якого не змінити настрій пацієнта, а керувати його відкриттям. Приклад 2. Керування відкриттям. (S) - Я повний невдаха у всьому. (T) - Ви виглядаєте пригніченим коли це кажете. Ви почуваєте себе пригніченим? - Так, я поганий. - Що ви маєте на увазі коли кажете «Я поганий?» - Я повний невдаха у своєму житті. Я нічого не зробив правильно. - Щось сталося, що привело вас до цього висновку, чи ви почували себе так протягом тривалого часу? - Я думаю, я розумію себе більш ясно. - То це зміна в вашому мисленні? - Так (пауза). Я ходив на сімейну зустріч і бачив свого брата, його дітей і дружину. Вони всі виглядали такими щасливими. Я зрозумів, що моя сім' я не щаслива. І це все моя провина, це все через мою депресію. Якби вони були в сім'ї мого брата, їм було б краще. - І тому, що ви дбаєте про свою родину, ви вирішили, що ви повний невдаха, тому що ви розчарували свою родину. - Правильно. - Ви також зазначили, що це була зміна в вашому мисленні. Ви були у депресії багато разів. І ви бачили свого брата і його сім'ю багато разів. Як ви думали про це у минулому? - Я думаю, я завжди думав, що я ще нічого такий, тому що я намагався буди хорошим батьком та чоловіком. Але зараз я бачу, що намагатися недостатньо. - Я не впевнена, що розумію. Чому намагатися не достатньо? - Тому що незалежно від того, наскільки сильно я намагаюся, вони все одно не такі щасливі, якби були б з кимось іншим. - Це те , що вони вам кажуть? - Ні. Але ж я бачу - які щасливі діти мого брата. - І ви хочете , щоб ваші діти були щасливіші? - Так - Які б речі ви робили по-іншому, якби ви були менш пригніченими, або були кращим батьком у ваших власних очах? - Думаю, що я б говорив з ними більше, сміявся б більше, заохочував їх, як мій брат це робить. - Чи це речі, які ви могли би робити, навіть, коли у вас депресія? - Ну, так. Я думаю, я міг би. - Чи будете ви почувати себе краще, якщо будете пробувати нові речі в ролі батька, а не просто робити одне і те саме? - Так. Я думаю, буду. Але я не впевнений, що цього буде досить, якщо у мене все ще депресія. - Як ви могли б це з'ясувати? - Я думаю, я міг би спробувати робити це протягом тижня, або близько того. - А як ви будете оцінювати, чи ці зміни роблять ваших дітей більш щасливими, чи ні?  В другому прикладі, терапевт задає ряд питань, але не зовсім ясно - куди він веде. Як терапевт в цьому прикладі, я повинна зізнатися, що коли я почала процес опитування - я поняття не мала - як ми закінчимо. І я буду стверджувати вам - я думаю, що це добре. Що? Добре, якщо терапевт не знає, куди вона йде? Так. Бо іноді, якщо ви занадто впевнені щодо того, куди ви йдете, ви дивитеся тільки вперед і пропускаєте об'їзди, які можуть привести вас до кращого місця. Когнітивний терапевт може направляти, не знаючи, де він і пацієнт будуть в кінцевому підсумку. У цьому другому прикладі, терапевт задає питання для того, щоб зрозуміти бачення речей пацієнта, а не просто змінити думку клієнта. В результаті, пацієнт стає більш активний. Після певного періоду часу, під час якого терапевт і пацієнт разом розбираються щоб дізнатися - що ж у думках і досвіді у пацієнта, терапевт починає питати про речі, які пацієнт хотів би змінити і що пацієнт може зробити, щоб це змінити. Нарешті, терапевт починає задаватися питанням вголос - як клієнт буде оцінювати і вимірювати успішність цих зусиль. У цьому більш емпіричному процесі(1) збору даних, (2) погляду з пацієнтом на ці дані по-іншому, і (3) запрошенні пацієнта до розробки своїх власних планів стосовно того, що робити з розглянутою інформацією, відбувається відкриття. Відкриття існує також і в першому прикладі, але порівняйте характер цього відкриття. У першому прикладі, мета терапевта була змінити свідомість (настрій) пацієнта, і терапевт знав «відповідь» |
|
набагато
швидше, використовуючи більш прямий шлях. "Це ,безумовно, вірно. Але в
більшості випадків, я думаю, що пряма вказівка на прогалини переконань не має
такого терапевтичного ефекту як кероване відкриття пацієнта. Чому ні?
Якщо ми втратимо спільний емпіризм когнітивної терапії, ми втратимо її довгострокові вигоди. Метою когнітивної терапії є не просто зробити так, щоб наші пацієнти думали по-іншому, або відчували себе краще сьогодні. Нашою метою, як когнітивних терапевтів, є навчити наших пацієнтів процесу оцінки їх цілей, думок, поведінки і настрою так, щоб вони могли дізнатися методи поліпшення їх життя на багато майбутніх років. Ми не просто вирішуємо проблеми, а й навчаємо способам знаходження рішень. В результаті цього, багато терапій досягають успіху в лікуванні депресії, тривожності та інших проблем. Когнітивна терапія спрямована на зниження рецидиву. І завданням терапевтів є вивчення конкретних понять і навичок, які з'являються, щоб передбачити зниження частоти рецидивів, а не просто зміну у свідомості людей. Існує величезна різниця між клієнтом, який виходить з терапії, сказавши: "Я був у депресії, тому що моє мислення було негативним ", і клієнтом, який говорить: " Я навчився, як робити переоцінку своєму негативному мисленню, коли воно спотворено, і як вирішувати проблеми, коли мислення точне. " Серед терапевтів є величезна різниця, між тим хто думає, що когнітивна терапія включає в себе зміну спотвореного мислення, і терапевтом який вважає, що когнітивна терапія являє собою процес навчання пацієнтів навичкам оцінки їхніх думок, поведінки, настрою, життєвих обставин і фізіологічних реакцій, для того, щоб робити адекватний і адаптивний вибір. Я хочу, щоб терапевти навчилися робити Сократівське опитування як кероване відкриття. З цією метою я пропоную деякі рекомендації стосовно того, чому ми повинні навчити терапевтів, коли вони навчаються використовувати питання в когнітивній терапії. У якості відправної точки я пропоную визначення Сократівського опитування, яке включає в себе кероване відкриття. Сократівське опитування включає в себе постановку клієнтові питань, для яких: а) пацієнт володіє інформацію, щоб відповісти; б) привертають увагу пацієнта до інформації, яка має відношення до обговорюваного питання, але яка може перебувати за межами поточного фокусу пацієнта; в) зазвичай переходять від конкретного до більш абстрактного, так що г) пацієнт може, зрештою, застосувати нову інформацію, або щоб переглянути попередній висновок, або щоб побудувати нову ідею. Давайте дослідимо кожну частину цього визначення. По-перше, клієнт повинен володіти знанням, щоб відповісти на ваші питання. Одне з моїх перших питань до вас - сьогодні порушило це правило і, таким чином, не буде хорошим Сократівським запитанням для керування відкриттям. Я запитала вас - "Що я збираюся сказати?" Ви не могли знати відповідь, тому це погане Сократівське питання . Цей приклад може здатися очевидним, але, як терапевти, іноді ми задаємо нашим пацієнтам питання, на які вони не можуть відповісти. Ми питаємо пацієнта, який є у повному невіданні про свої емоцій: «Що ви відчуваєте зараз?» Це послаблює співпрацю, коли ми ставимо питання, на які ми майже впевнені, наш клієнт не може відповісти. Кращим питанням було б - "Чи відчуваєте ви будь-яку напругу або зміни у вашому тілі, коли ми говоримо про вашого батька?" Це питання керує відкриттям, а не підкреслює дефіцит. Другим пунктом цього визначення є те, що хороші питання привертають увагу пацієнта до інформації, яка має відношення до обговорюваного питання, але яка знаходиться за межами основної уваги пацієнта в даний час. Актуальність важлива. Іноді ми терапевти ставимо ряд не пов'язаних між собою питань, які мають сумнівне відношення до проблеми пацієнта. Або ми задаємо питання, бо частина історії клієнта цікавить нас, хоча це буде не важливо для вирішення питання. Яка актуальна інформація буде поза поточним фокусом пацієнта? Багато різних типів емпіричних досліджень показують, що ми думаємо про речі, які пов'язані і підтримують наші поточні думки і емоції. При депресії ми зга |
|
Таким чином, Сократівське опитування може допомогти
пацієнту розвинути свої власні завдання терапії, такі як подальші
спостереження або спроба поведінкового експерименту для того, щоб перевірити
нову ідею.
Терапевт запитав Стюарта, які взаємодії становлять хороші відносини між батьком і дитиною, і закликав його оцінити, чи міг би він це робити. Це обговорення привело до конкретного плану експерименту з певними змінами у його житті протягом короткого періоду часу, а потім оцінки результатів. Таким чином, в реальності Сократівське опитування часто йде від абстрактного ("Я поганий") до конкретного (сімейна зустріч), до абстрактного (якості хорошого батька) та до конкретного (поведінковий експеримент). Ми, терапевти, помилимося, якщо наші обговорення з пацієнтами не будуть включати в себе як конкретні так і більш абстрактні рівні пізнання. При використанні Сократівського опитування для керування відкриттям, нашою кінцевою метою є допомогти клієнту використовувати інформацію, яку ми виявили для того, щоб переглянути попередні висновки або побудувати нову ідею. Хоча ця мета беззаперечна, в процесі відкриття, багато терапевтів, включаючи мене, ставлять десятки хороших питань на сесії, навіть не допомагаючи клієнту поставити відповіді разом у деяку значущу думку. Щоб збільшити ймовірність того, що опитування приведе як до відкриття так і до практичного застосування в житті пацієнта, я пропоную вам чотири стадії процесу керованого відкриття. Перший етап: Задати інформаційні питання. Задані питання будуть слідувати інструкціям, наведеним у визначенні вище. Пацієнт буде знати відповіді, вони принесуть в його усвідомлення відповідну і потенційно корисну інформацію, і ці питання будуть прагнути зробити проблеми пацієнта конкретними та зрозумілими для обох, пацієнта і терапевта. Другий етап: Слухати. Дуже важливо, щоб терапевт не просто задавав питання. Вона, або він повинен також добре слухати відповіді. У Сократівсткому опитуванні, ціль якого змінити свідомість, часто здається, що відповіді пацієнта на окремі питання не мають значення. Терапевт будує справу (кейс) поки відповіді на більшість питань даються в очікуваному напрямку, і доки справа буде доведеною до завершення. На противагу, якщо Сократівське опитування робиться для керування відкриттям, терапевт повинен бути відкритим до відкриття несподіваного, навіть якщо він чи вона очікує конкретну відповідь. Багато разів я задаю питання пацієнту, і я вражена відповіддю. Проте, якщо я регулярно не здивована відповідями моїх пацієнтів, я підозрюю, що я або не задаю цікаві запитання, або ж не слухаю відповідей. Чи є якась функція в тому, що терапевт слухає поза розумінням свого пацієнта? Так. Прислухайтеся до характерних слів і емоційних реакцій. Слухайте метафори вашого пацієнта і відтворюйте їх зображення в свій власній уяві. Прислуховуйтесь до слів, які здається, дивно розміщені в реченні. Увага для цих несподіваних частин історії вашого пацієнта і відзеркалення цих частин замість очікуваних частин, часто посилює дію пацієнта і створює нові і швидші кроки на шляху до основної схеми і тем життя. Слухати - друга половина опитування. Якщо ви насправді не зацікавлені у відповіді - не задавайте таке питання. Етап 3: Підсумки Сократівське опитування часто відбувається протягом декількох, або більше хвилин під час сесії. Кількість частин нової інформації витягуються і обговорюються. У той час як це відбувається, пацієнт може знаходитися у вельми напруженому емоційному стані або в невизначеному стані, коли ви питаєте про конкретну частину їхнього досвіду. Одна з найбільш поширених помилок це те, що коли терапевти, проводячи процес Сократівського опитування, не підсумовують достатньо. У частині сесії, де ви використовуєте Сократівське опитування, має бути підсумок кожні кілька хвилин. Коли підсумок особливо актуальний, чи значущий для пацієнта, він чи вона повинні записати його для подальшого перегляду. Підсумок також ще одна можливість для терапевта і пацієнта виявити чи вони розуміють речі однаково або по-різному. Нарешті, підсумок дає пацієнтові можливість погля |
|
Висновок
Після семи років розмірковувань над питанням «Звідки ви знаєте, які питання задавати?» - я все ще не задоволена своїми відповідями. Але поточний процес відкриття є дуже захоплюючим. Як і при всіх відкриттях, іноді я була здивована тим, що знаходила. Оскільки роки йдуть, я вважаю себе ще навіть більш зацікавленою в питанні, ніж коли мене вперше про це запитали. Сьогодні мій інтерес також підживлюється зацікавленістю. Так як когнітивна терапія стає все більш поширеною і прийнятною, я боюся, що її емпіричні корені можуть бути втрачені і терапія може бути потоплена у більш слабкій формі технології для зміни свідомості. З посиленням економічного тиску на психотерапевтів в США і Великобританії, та в багатьох інших країнах - нас просять проводити терапію в коротшому і стислішому форматах. Ми, терапевти, будемо відчувати тиск, який наказує змінювти свідомість пацієнтів швидше. Без специфікації того, що являє собою гарне Сократичне опитування, не може бути ніяких досліджень, що допомагають емпірично оцінити - наскільки кероване відкриття має більш позитивний довгостроковий ефект, ніж просте опитування для зніми свідомості (настрою). Це дослідження може бути важливою частиною етапу емпіризму когнітивної терапії, коли ми починаємо розбиратися в тому, які критичні компоненти терапії показали себе як ефективні. Я сподіваюся, що деякі з вас тут будуть досить заінтриговані моїми ремарками про тестування цієї ідеї. Зі свого боку, я буду продовжувати допомагати визначати і описувати процес Сократівського опитування у своїй кращій формі так, щоб терапевти використовували опитування для того, щоб керувати відкриттям пацієнта, як частиною справжнього спільного емпіризму. І поки мені задають ці складні питання, я буду продовжувати з'ясовувати - "Звідки ви знаєте, які питання задавати? " |
